Desa Wanatawang Kecamatan
Songgom Kabupaten Brebes
Desa :................................
RT (........)
RW (........)
INSTRUMEN PENDATAAN DAN PEMETAAN
KELUARGA LINGKUNGAN RW
1)
Nama kepala keluarga dan umurnya?
2)
Nama istri kepala keluarga
3)
Jumlah anggota keluarga
4)
Jumlah balita
5)
Balita Ikut Posyandu atau tidak
6)
Balita Ikut PAUD atau tidak
7)
Semua anak berusia 7-15 tahun
yang ada dalam keluarga bersekolah
8)
Yang tidak bersekolah berapa?
9)
Bila ada anak atau anggota
keluarga yang sakit dibawa ke sarana atau petugas kesehatan
10) Ada
yang sedang hamil/mengandung?
11) Anggota
keluarga melaksanakan sholat
12) Anggota keluarga makan daging/telor/ikan
paling kurang sekali dalam satu minggu
13) Dalam tiga
bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat
14) Terdapat
seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja? siapa?
15) Pekerjaannya
apa?
16) Seluruh
anggota keluarga berumur 10-60 tahun bisa baca tulis tulisan latin. Ya atau
tidak
17) Pasangan
usia subur dengan dua anak atau lebih mempergunakan kontrasepsi atau KB. Ya
atau tidak
18) Sebagian
penghasilan keluarga bisa ditabung. Ya atau tidak
19) Keluarga
makan bersama paling kurang sekali dalam satu minggu. Ya atau tidak
20) Keluarga ikut kegiatan masyarakat di
lingkungannya. Ya atau tidak
21) Keluarga
secara teratur memberikan sumbangan materiel untuk kegiatan sosial. Ya atau
tidak
